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NTT　フレッツ・ADSL申請代行


お客様情報
NTT西日本の商品のみ代行作業させていただきます。
ADSLタイプ　※
利用タイプ　※ タイプ1（共有タイプ) タイプ2（専用タイプ)
モデム等機器のご利用方法　※
お名前　※
お名前（ふりがな）
ご住所　※
電話番号　※
日中連絡先
（携帯・PHSも可）　※
連絡希望日　※
※ 例) 2004年2月2日

※お申し込み日から4日以降を入力して下さい。(土日可、時間指定不可）  
虹ネットユーザーID
（お持ちの方のみ）
メールアドレス　※
虹電話(IP電話)利用を希望する　※ 希望する 希望しない
タイプ2（専用タイプ）をご希望の方のみご記入ください。
ご利用場所で
使用中の電話番号又は市内局番		 ＊１
ご利用地域 ＊２
回線ID ＊３
＊１： IDが決定していない場合は、ご利用場所ですでに利用されている電話番号か市外局番をご記入ください。（高松：087839　又は　丸亀：087724）
＊２： フレッツADSLをご利用されている場所をご記入ください。
＊３： 工事日が決定している場合のみご記入ください。
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